肝胆管残留 -

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肝胆管残留结石的病因、预防和治疗选择
外科，杭州311241)■短篇论著■Etiology，PreventionandTreatmentofResidualHepatobiliaryStoneZhouYisheng(DepamTmntofSurgery，XiaoshanSecondPeople’sHcspital，ZhejiangPro~4nce，Xiaoshan311241)肝胆管残留结石为手术中结石未能取尽，术后短期内又出现术前症状．术后造影示有结石者。肝胆管残留结石当夸仍是外科治疗的难题。综合文献报告，近年残留结石发生率有所下降，但仍高达30％左右。如何降低残留结石的发生率和预防结石复发是当今胆道外科的重要课题之一。1病园1．1胆总管残留结石(1)多见于胆道结石急诊休克病人，如急性化脓性梗阻性胆管炎病人，病人病情危重，尽陕引流结束手术；(2)肝内胆管结石坠落胆总管；(3)胆总管结石术中未取净，尤其是位于壶腹内原发性胆管结石多呈泥抄样或软块状，胆总管较细不能用取石钳取出，金属探子从旁边通过而未被发现。l2肝内胆管残留结石(1)肝内2～3级胆管结石合并胆管狭窄(2)左右肝管多发性泥沙样结石。2预防2l改进诊断方法2ll掌握胆总管搛查指征：①术前13超或胆道造影显示胆总管结石；②阻塞性黄疸，合并急性胆管炎；③术中触及胆总管有结石者；④术中造影显示有胆管结石；⑤胆总管扩张超过12cm以上者。212术中胆道造影：是发现胆管结石的最好方法之一，胆总管探查前后分别给予造影检查效果最好。21．3术中胆道镜应用：术中胆道镜应用具有诊断和治疗的双重作用，对肝内胆管和胆总管下段小结石尤为适用22改进取石技术胆管取石应仔细耐心，应注意以下情况：①直径小于4mm的小结石；②嵌顿于胆总管下端的结石；@位于胆总管下端膨大部位的结石，探条可从其侧方滑过而不被觉察，不作术中造影和胆道镜检查很难发现；@肝内胆营结石。3治疗3l非手术治疗311十二指肠镜治疗肝胆管残留结石主要是用于术后T管已拔除后的胆总管结石。胆总管结石的十二指肠镜治疗已成为内镜治疗术的经典之作，尤其是近年来，8O％上的胆总管结石可在十二指肠镜下完成312胆道支架适用于无法取出的胆结石病的老年人和高危手术病人．长期内置管是一种良好的姑息性措施。313子母镜治疗胆总管结石．或通过子母镜放人液电电极击碎结石后再通过十二指肠镜取出。31．4脂道镜治疗肝胆管残留结石①经T管窦道的胆道镜可以进人肝内胆管的I、Ⅱ级分支，甚至进人Ⅲ级分支。肝内胆管结石取净率可高达95％以上。②胆道镜内碎石：高压冲洗，活捡钳咬，网篮绞，超声碎石．激光碎石和液电碎石等③胆道镜下肝内胆管狭窄的处理．气囊扩张涪。32手术洁疗32l肝部分切除术对于局限于脏脏一段、一叶或半肝的结石，将病肝连同其中的结石和狭窄的胆管一并切除．达到“去除病灶”的目的。其胆管炎复发率最低。322胆肠吻台术①胆总管十二指肠吻合术胆管炎复发率较高超过60％。原则：胆一肠吻旨口必须建立在胆管狭窄环的上游，不能建立在下游：②肝内胆管一肠吻台术：包括I级肝管狭窄环的胆管一空肠太口的吻台，肝门部胆管一空肠吻合术等。缺点：返流性胆管炎。③在胆肠吻合的输胆襻上建立人工抗返流装置，如“人工乳头”、“人工肠套叠”、“同步缝合”：④皮下通道型空肠肝胆管盆成型术
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